ヘパリン製剤
血栓塞栓症（血のかたまりによる病気）の治療と予防に使う注射の抗凝固薬
自己判断せず、主治医・薬剤師に相談してください
時期ごとの段階
| 妊娠前 | 大きな懸念なし 妊娠しにくさへの影響は報告されていない。妊娠を考える段階では、ワルファリンなど胎盤を通る抗凝固薬からこのグループの薬への切り替え計画の受け皿になる薬であり、切り替えの時期と方法を主治医と決めておくことが計画の中心になる。自己判断で抗凝固薬を中止すると母親に血栓ができる危険があるため、計画なくやめることはしないこと。 |
|---|---|
| 妊娠初期 | 大きな懸念なし 分子が大きく胎盤を通らないため、胎児への直接の曝露は生じないと考えられており、先天異常の増加は報告されていない。海外では妊娠初期を含む全期間で、低分子ヘパリンが抗凝固療法の第一選択とされている。日本のヘパリンカルシウム皮下注の添付文書でも、妊婦は有益性が危険性を上回る場合に投与する扱いで、禁忌ではない。母体側では、注射部位の反応や出血への注意が中心になる。 |
| 妊娠中期 | 大きな懸念なし 中期も胎盤を通らない性質は変わらず、胎児への影響は報告されていない。治療は、血栓の予防のための量か治療のための量かで用量が大きく異なり、妊娠の経過や体重の変化に合わせて用量が見直されることがある。長期の使用では、母体の骨量低下（主に未分画ヘパリンで報告が多い）と血小板減少（HIT）の確認が続く。 |
| 妊娠後期 | 大きな懸念なし 後期も胎児への直接の影響は報告されていない。この時期の実務上の論点は分娩と麻酔の計画である。硬膜外麻酔や脊椎麻酔との間隔、分娩前後の休薬と再開のタイミングは、出血と血栓の両方の危険を見ながら分娩施設と事前に決められる。急に自己判断で注射をやめると血栓の危険が上がるため、陣痛が始まったときの連絡方法も含めて計画しておく時期である。 |
| 授乳期 | 大きな懸念なし 母乳への移行はほとんどなく、仮に少量が移行しても、ヘパリンは飲み薬としては吸収されず乳児の消化管で分解されるため、乳児への影響は考えにくい。LactMedでも、分子量の大きさから母乳中へはほとんど出ず、特別な注意は要らないとされている。海外の患者向け資料でも、妊娠中・授乳中ともに使える抗凝固薬として説明されている。 |
まとめ
血液を固まりにくくする注射薬のグループで、未分画ヘパリン（ヘパリンナトリウム、ヘパリンカルシウム）と、低分子ヘパリン（ダルテパリン、エノキサパリンなど）を含む。分子が大きく胎盤を通らないため胎児に直接届かないことが、妊娠中に使える抗凝固薬とされる最大の理由であり、妊娠中は禁忌とされるワルファリン（既存記録id67）から切り替える先として位置づけられる。日本の添付文書でも、ヘパリンカルシウム皮下注（モチダ）は妊婦への投与が有益性投与とされ、血栓性素因を持つ妊婦317例の自己注射の調査（AST・ALT上昇13.2%、注射部位そう痒感10.1%、注射部位腫脹3.8%、刺入部位以外の出血1.3%、刺入部位出血0.3%、骨量減少0.3%）が記載されている。海外では低分子ヘパリンが妊娠中の抗凝固療法の第一選択とされ、先天異常の増加は示されていない。授乳中も、母乳へはほとんど移行せず、仮に移行しても乳児の消化管で分解され吸収されないため、大きな懸念はないとされる。注意点は胎児ではなく母体側にあり、出血、ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）、長期使用での骨量低下（主に未分画ヘパリン）、注射部位の反応、そして分娩や麻酔（硬膜外麻酔など）のタイミングに合わせた休薬の計画である。なお、国内のダルテパリン製剤（フラグミン静注）は適応が血液透析とDICに限られ、添付文書では妊婦には「投与しないこと」とされている。海外で妊娠中に皮下注射で使われるダルテパリンとは製剤・適応・投与経路が異なるための記載であり、この食い違いは記録内に明記したうえで、クラス全体の段階は全時期「大きな懸念なし」とした。
ふだんの量との関係
用量は目的で大きく異なる。血栓の予防では、ヘパリンカルシウム5,000単位を12時間ごと（添付文書にある手術後の静脈血栓症予防の用法）であり、低分子ヘパリンでは体重や危険度に応じた1日1回の皮下注射が海外の標準である。血栓の治療では、体重あたりで計算する治療量を1日2回に分けて注射する。妊娠中は体重の変化に合わせて用量が見直されることがある。注射の間隔と量は、血栓と出血の両方の危険で決まるため、自己判断での増減や中止はしない。
飲んでしまった場合の考え方
妊娠中に処方されて使っている場合、この薬は胎盤を通らず、胎児への影響は報告されていないため、使っていたこと自体を理由に不安になる必要はない。逆に、自己判断で注射を中断すると母親の血栓の危険が上がるため、中断と再開は主治医の計画に従うことが対応になる。注射部位の強い痛みや腫れ、異常な出血、あざが広がるなどの症状があれば、担当医に伝える。
根拠になった研究の条件・限界
このグループの妊娠中の安全性の根拠は、「胎盤を通らない」という薬理学的な性質と、海外での長年の使用実績や観察研究の蓄積であり、妊娠中の比較試験で先天異常を評価したデータではない（抗凝固薬が必要な妊婦を無治療と比較する試験は実施が難しい）。日本の妊婦317例の調査は、自己注射の副作用を調べた後ろ向き調査で、胎児の転帰を系統的に追ったものではない。用量は予防のための量と治療のための量で数倍異なり、製剤ごと（未分画ヘパリンか低分子ヘパリンか）にも性質が異なるため、「ヘパリン製剤」としての一般論と、実際の製剤・用量での判断は分けて考える必要がある。国内のダルテパリン製剤の添付文書の扱いについては出典の項に明記したとおりであり、海外製剤の皮下注射での使用実績を国内製剤にそのまま当てはめることはできない。
根拠・出典
・国内の添付文書（ヘパリンカルシウム皮下注5千単位/0.2mLシリンジ「モチダ」、第3版・2024-07。PMDA一括XMLから抽出した全文で確認）: 効能・効果は、汎発性血管内血液凝固症候群の治療、血栓塞栓症（静脈血栓症、心筋梗塞症、肺塞栓症、脳塞栓症、四肢動脈血栓塞栓症、手術中・術後の血栓塞栓症等）の治療及び予防である。静脈血栓症の予防では5,000単位を12時間ごとに7〜10日間皮下注射する用法がある。9.5 妊婦は「治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること」とされる。自己注射を行う場合は適切な指導のもと慎重に投与することとされ、ヘパリン自己注射を行った血栓性素因を持つ妊婦317例を対象とした後ろ向き調査で、AST・ALT上昇13.2%、注射部位そう痒感10.1%、注射部位腫脹3.8%、刺入部位以外の出血1.3%、刺入部位出血0.3%、骨量減少0.3%が認められたことが報告されている。授乳婦の項はこの製剤には設けられていない。重大な副作用として、出血、血小板減少やHIT等に伴う血栓症が挙げられている。 ・国内の添付文書（フラグミン静注5000単位/5mL［ダルテパリンナトリウム］、第4版・2025-03。PMDA一括XMLから抽出した全文で確認）: 国内での適応は、血液体外循環時の灌流血液の凝固防止（血液透析）と汎発性血管内血液凝固症（DIC）に限られ、9.5 妊婦は「妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと」とされている。9.6 授乳婦は、治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討することとされ、動物実験（ラット）で乳汁中への移行が確認されている旨が記載されている。ダルテパリンの平均分子量は約5,000である。海外で妊娠中の血栓症の予防・治療に皮下注射で使われるダルテパリンとは、製剤・適応・投与経路が異なる。国内の添付文書の「投与しないこと」は国内製剤の適応範囲に基づく記載であり、海外の妊娠中の使用実績とは正面から食い違うため、本記録ではその旨を明記したうえで、クラス全体の段階は、胎盤を通過しないという薬理と海外の使用実績に基づいて置いた。 ・海外の公的・専門資料（英国NHSの患者向け資料、英国血液学会の患者向けリーフレットなど）: 低分子ヘパリンは胎盤を通らず赤ちゃんに届かないこと、妊娠中・授乳中に使える抗凝固薬であること、予防のための量（例としてエノキサパリン40mg/日）と治療のための量で用量が異なること、注射部位のあざやしこりが主な困りごとであることが説明されている。機械式心臓弁の患者では、ワルファリンに比べて弁に血栓ができることを防ぐ効果が弱い場合があることもあわせて説明されており、ワルファリン（id67）の記録と対になる論点である。 ・LactMed「Heparin」（2024-06-15改訂）および低分子ヘパリンの各項: ヘパリンは分子量が大きいため母乳中へはほとんど排泄されず、また口から入っても吸収されないため、授乳中の使用に特別な注意は要らないとされている。低分子ヘパリンについても同様の考え方が示されている。